Inschrijven en wijzigen

Nieuw bij deze apotheek? Of is uw situatie veranderd? Geef wijzigingen aan ons door via dit formulier. Vul voor ieder gezinslid een apart formulier in. Gaat u verhuizen en wilt u zich uitschrijven? Schrijft u zich dan in bij uw nieuwe apotheek en verzoek uw nieuwe apotheek uw dossier bij ons op te vragen. Wij schrijven u daarna uit.

Uw eerste bezoek aan onze apotheek?
Neem dan uw identiteitsbewijs en uw verzekeringspasje mee. Dit geldt voor ieder gezinslid afzonderlijk.

Let op: een wijziging van verzekeraar krijgen wij tegenwoordig automatisch door. Dit hoeft u niet meer apart door te geven.

Er kan helaas geen buitenlands adres ingevoerd worden. Indien woonachtig in België graag de 4-cijferige postcode gevolgd door XX.