Apotheek Kloosterveen

Bent u nieuw bij deze apotheek? Dan kunt u zich door onderstaand formulier in te vullen, aanmelden als nieuwe klant bij deze apotheek. Wilt u alleen een adreswijziging doorgeven dan kan dat ook hier. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Wilt u een account aanmaken om gebruik te maken van de online herhaalservice? Klik dan hier.

Aanhef*

Dhr.

Mevr.

Dit veld is verplicht

Voorletters*

Voornaam*

Achternaam*

Burgerservicenummer (BSN)*

Huisarts*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Medicatieoverdracht

Geeft u toestemming voor overdracht van uw medicatiegegevens en labwaarden?

Medicatiegegevens*

Nee

Dit veld is verplicht

Labwaarden*

Nee

Dit veld is verplicht

Via het LSP *

Nee

Dit veld is verplicht

Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek? *

Nee

Dit veld is verplicht

Naam vorige apotheek *

Plaats vorige apotheek *

Overige gegevens

Ik geef toestemming mijn gegevens te gebruiken voor:

Aanmelden herhaalservice (indien aanwezig)

Aanmelden afhaalkluis (indien aanwezig)

Aanmaken van een account op de website

Klanttevredenheidsonderzoek

Service Apotheek
HKZ
online geschillen beslechting

IDeal Visa Mastercard

Serviceapotheek.nl gebruikt cookies en scripts van Google om uw gebruik van onze websites geanonimiseerd te analyseren, zodat we functionaliteit en effectiviteit kunnen aanpassen. Meer informatie is beschikbaar in onze privacy- en cookieverklaring.

Ons assortiment

Gezond van A tot Z

Medicijninformatie

Home

Onze apotheek

Medicatieoverzicht

Leef! Magazine

Sterk Huismerk

Recept herhalen

Contact

Openingstijden & dienstrooster